mgr Aleksandra Sadowska-Krajewska, neurologopeda, logopeda, psycholog kliniczny

Terapia logopedyczna dzieci z zaburzeniami rozwojowymi

Od najwcześniejszych lat życia mowa odgrywa znaczącą rolę dla człowieka.

Wśród dzieci poszczególne zaburzenia mowy w różnym stopniu obniżają sprawność poznawczą i komunikacyjną, rozmaicie też utrudniają kontakt z otoczeniem i przede wszystkim z rówieśnikami. Dlatego właśnie, tak istotna staje się wczesna diagnoza a następnie terapia logopedyczna dzieci z zaburzeniami i dysfunkcjami mowy spowodowanymi zaburzeniami rozwojowymi. Niniejsze opracowanie ma na celu przedstawienie przykładowej procedury postępowania terapeutycznego dziecka z zaburzeniami rozwojowymi, bez diagnozy medycznej.

Umiejętność poprawnego mówienia jest bardzo ważna. Odgrywa ona znaczącą rolę w życiu człowieka, w rozwoju jego osobowości, w kontaktach społecznych. Mowa jest czynnością, której musimy się nauczyć. Jej rozwój należy stymulować od pierwszych lat życia. Mowa dziecka wpływa na jego psychiczne i społeczne funkcjonowanie w grupie dziecięcej, na gotowość i dojrzałość szkolną, na sukcesy w nauce czytania i pisania. Jakość mówienia dziecka wpływa na jego samoocenę, sposób wyrażania własnych uczuć oraz odbierania ich ze strony innych. 

W wielu przypadkach w celu wspomagania prawidłowego rozwoju mowy i korekty jej zaburzeń wskazana jest, a nawet konieczna interwencja logopedy. Zadaniem logopedii jest rozwijanie kompetencji językowej i komunikacyjnej i sprawności realizacyjnych w tym zakresie oraz zapobieganie nieprawidłowościom przebiegu tego procesu, likwidacja zakłóceń i zaburzeń komunikacji językowej oraz przeciwdziałanie ich psychicznym i społecznym skutkom. Zadania te wykonuje poprzez realizację programów profilaktycznych oraz programów terapeutycznych dostosowanych do rodzaju zaburzeń komunikacji językowej.

Taka interwencja i postępowanie terapeutyczne na pewno konieczne jest i powinno być podjęte wobec dziecka z zaburzeniami rozwojowymi.

Zaburzenia rozwojowe rozumiane są jako każde zaburzenie psychiczne lub fizyczne, które w znacznym stopniu upośledza zdolność dziecka do komunikowania się z innymi, uczenia się, nawiązywania i utrzymywania kontaktów społecznych bądź odpowiedniego dla wieku dziecka stopnia samodzielności i samostanowienia. Zaburzenia rozwoju dziecka mogą przybierać różny charakter. Mogą mieć postać deficytów rozwojowych w zakresie poszczególnych analizatorów, np. wzroku czy słuchu. Mogą wiązać się z dysfunkcjami albo opóźnieniem rozwoju psychomotorycznego, co w przyszłości może powodować zaburzenia mowy czynnej lub zaburzenia z grupy dysleksji rozwojowej. Mogą też sprowadzać się do zaburzeń o bardziej globalnym charakterze, które ograniczają możliwości prawidłowego funkcjonowania społecznego dziecka, jak ADHD, autyzm czy zespół Aspergera. 

Zaburzenia rozwojowe rozumiane są często jeszcze szerzej, uwzględniając wszelkie przejawy dysharmonijnego czy opóźnionego rozwoju (w odniesieniu do grupy rówieśniczej), czyli bierze się pod uwagę symptomy świadczące o wolniejszym tempie rozwoju określonych funkcji i umiejętności.

Terapia logopedyczna to całość specyficznych, zamierzonych oddziaływań ukierunkowanych na usunięcie wszelkich zakłóceń i zaburzeń procesu porozumiewania się. Oddziaływania te są tak konstruowane, by postępowanie logopedyczne było skuteczne.

Skuteczna terapia dziecka z zaburzeniami rozwojowymi powinna być zindywidualizowana, wykorzystująca potencjał dziecka, kompleksowa, gwarantująca aktywny udział dziecka, systematyczna, podporządkowana metodzie "krok po kroku" oraz angażująca w proces terapeutyczny najbliższe otoczenie.

Należy także zwrócić uwagę na to jak ważnym problemem jest logopeda, terapeuta, nauczyciel jako podmiot zmagający się z trudną sytuacją, którą może być dla niego praca z dzieckiem z zaburzeniami w rozwoju. W tej kwestii istotne jest w jaki sposób traktować dziecko z zaburzeniami w rozwoju.

W pracy z dzieckiem z zaburzeniami rozwojowymi ważne jest przede wszystkim dostarczanie dziecku wsparcia emocjonalnego, zwiększanie umiejętności dziecka w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami, wzmacnianie mocnych stron dziecka, oraz stwarzanie przeciwwagi dla urazowych przeżyć. Istotnym problemem jest także aktywne wprowadzanie dziecka w grupę rówieśniczą, udział dziecka w zajęciach socjoterapeutycznych oraz budowanie różnych źródeł wsparcia emocjonalnego, a także uczenie dziecka konstruktywnych sposobów funkcjonowania.

W pracy z dzieckiem z zaburzeniami rozwojowymi ważne jest także stosowanie metody aktywnego słuchania, która umożliwia bliskie bycie z dzieckiem i towarzyszenie dziecku w nurtujących je problemach, stawianie dziecku realnych wymagań, które może ono spełnić, a nie „odpuszczanie” oraz nawiązywanie współpracy z rodzicami lub innymi osobami zajmującymi się dzieckiem w domu lub w poradniach specjalistycznych i wspólne organizowanie środowiska w taki sposób, aby sprzyjało ono kształtowaniu się konstruktywnych postaw dziecka.

Metodyka terapii logopedycznej zawsze powinna opierać się na wykształconych sprawnościach pacjenta, a cele terapeutyczne i zakres ćwiczeń powinny być możliwe do zrealizowania przez dziecko na poszczególnych etapach postępowania terapeutycznego.

Pierwszym etapem terapii w przypadkach dzieci z zaburzeniami rozwojowymi bez konkretnej diagnozy medycznej jest budowanie wspólnego pola uwagi, co umożliwia nawiązanie z dzieckiem kontaktu terapeutycznego.

Zgodnie z ogólnie przyjętym modelem postępowania terapeutycznego, w pierwszym etapie terapii celem zajęć jest nawiązanie przyjaznej relacji z dzieckiem oraz zbudowanie w nim poczucia bezpieczeństwa. Realizacji tych celów dobrze służą zasady niedyrektywnej terapii zabawowej. Wyrazem poszanowania dziecka, jego uczuć i opinii jest budowanie kontaktu terapeutycznego na postawie akceptacji, zaufania i nagradzania dziecka. Ważną rolę odgrywa naśladowanie zachowań dziecka, „podążanie za dzieckiem”.

Zainteresowanie formami aktywności dziecka, powtarzanie przez terapeutę pewnych jego działań daje mu poczucie sprawstwa i pozwala budować właściwą relację w interakcji dziecko-terapeuta. W kolejnej fazie ćwiczeń, imitując różne formy aktywności dziecka, można je modyfikować i rozwijać dostosowując do potrzeb terapii. Ważną rolę odgrywa otoczenie, które powinno budować poczucie bezpieczeństwa i umożliwiać ukierunkowanie działań, nie może więc zawierać zbyt intensywnych i licznych bodźców, wśród których trudno byłoby dziecku wybrać preferowaną formę aktywności.

Kolejnym z etapów jest zaproponowanie dziecku różnego rodzaju form zabaw, które skłonią je do aktywności wokalnej. Podczas nich powinno się obserwować, jak wygląda ekspresja emocji u dziecka, jak pracuje aparat oddechowy i artykulacyjny, czy dziecko produkuje dźwięki na wdechu czy wydechu, czy pojawiają się w krzyku jakieś artykulacje. Terapeuta powinien je naśladować w tych czynnościach, aby wytworzył się pomiędzy nimi swoisty dialog dźwiękowy i atmosfera zabawy. Dziecko poczuje, że jest rozumiane i akceptowane.

Podczas tego etapu możliwe jest zaproponowanie dziecku ćwiczeń sprawności aparatu artykulacyjnego, które prowadzi się w dwóch wariantach: pierwszy to bezsłowne ćwiczenia w realizacji ruchów demonstrowanych - wtedy dziecko naśladuje ruchy ust i języka pokazywane przez logopedę; drugi wariant to ćwiczenia polegające na wykonaniu określonych ruchów wyobrażonych w obrębie aparatu mowy wyłącznie na polecenie terapeuty. Jeśli występują trudności w powtarzaniu ruchów oralnych za logopedą, należy bazować na odruchach, np. ssania, połykania itd. Czynności te mogą być realizowane przed lustrem, aby dziecko mogło dokładnie widzieć prezentowane ruchy i kontrolować własne wykonania, pomocna może okazać się szpatułka, służąca do ewentualnego mechanicznego sterowania ruchami warg i języka. Zaczynać należy od ruchów najłatwiejszych - wyrazistych, możliwych do kontrolowania drogą aferentacji wzrokowej (kontrola w lustrze) lub dotykowej (kontrola dłonią), stopniowo wprowadzając coraz trudniejsze i bardziej złożone. Istotne jest to, by ćwiczyć ruchy naprzemiennie, nie doprowadzając do utrwalenia się jedynie jednego układu artykulacyjnego. Do przykładowych ćwiczeń należy ćwiczenie szczęki: otwieranie i zamykanie ust; ruch dolnej szczęki do przodu; ruchy dolnej szczęki w prawo i w lewo. Kolejnym z zadań może być ćwiczenie warg: zdmuchiwanie płomienia świecy, kawałka waty z różnych odległości; cmokanie; wyszczerzanie zębów; zaokrąglanie warg; wciąganie warg do wewnątrz jamy ustnej i przyciskanie ich do zębów; opuszczanie w dół dolnej wargi (dolne zęby odsłonięte), podnoszenie górnej wargi (górne zęby odsłonięte); ruchy warg jak przy płukaniu zębów; nadymanie policzków i utrzymywanie powietrza wargami; naprzemienne nabieranie powietrza pod górną i dolną wargę; wysuwanie i spłaszczanie złączonych warg; zakładanie wargi dolnej na górną, a następnie górnej na dolną; ruch złączonymi wargami w prawo i w lewo; gwizdanie; odciąganie na przemian kącików warg; nadymanie policzków i powolne wypuszczanie powietrza ustami lub nosem; ruch okrężny złączonych warg itd. Jeszcze innym ćwiczeniem może być ćwiczenie języka: swobodne wysuwanie języka na zewnątrz - język płaski i szeroki dotykający swymi bocznymi krawędziami kącików warg; wysuwanie języka o zaostrzonym kształcie; dotykanie koniuszkiem języka górnych zębów, a następnie dolnych; wykonywanie językiem mchów poziomych: wysuwanie - wsuwanie, kierowanie w prawą, potem w lewą stronę, oraz pionowych: do góry - na dół; cmokanie językiem o podniebienie; wodzenie językiem po podniebieniu w różnych kierunkach; otwieranie i zamykanie ust bez odrywania języka od podniebienia; wprowadzanie końca języka pod górną wargę, potem pod dolną; oblizywanie dolnej i górnej wargi; wysuwanie języka na brodę; unoszenie języka w kierunku nosa; oblizywanie ruchem okrężnym warg; oblizywanie zewnętrznej i wewnętrznej strony zębów ruchem okrężnym; wypychanie językiem policzków itp. Zaleca się, aby ćwiczenia były kilkakrotnie powtórzone w celu wytworzenia pewnej automatyzacji ruchów.

Kolejnym z etapów jest uczenie dziecka wypowiadania samogłosek poprzez naśladowanie. Można zacząć od głosek prymamych, które u niemowlaka pojawiają się najwcześniej (a, e, i, potem m, b,p, d, t). Spółgłoski dla dziecka z zaburzeniami rozwojowymi nie zawsze są słyszalne, gdyż bardzo często mogą występować u niego deficyty słuchowe ograniczają zakres słyszanych częstotliwości do pewnych pasm. Częstotliwości dźwięków mowy zawierają się w pasmach od ok. 100 do 8 000 drgań na sekundę. Obniżenie słyszalności w pewnym zakresie częstotliwości powoduje niedokładność odbioru określonych dźwięków mowy. Dotyczy to większości spółgłosek i ma związek z położeniem narządów artykulacyjnych podczas ich produkcji. W czasie wymawiania spółgłosek narządy artykulacyjne muszą się zbliżyć do siebie, a powietrze, przeciskając się przez powstałe szczeliny i pokonując liczne zwarcia, wytwarza szmery. Dlatego wiele z nich ma postać bezdźwięczną i dopiero kombinacja sylabowa z samogłoskami nadaje im dźwięczność, ponieważ wszystkie samogłoski są dźwięczne.

Podczas diagnozy należy zwrócić uwagę na to, jakie głoski dziecko artykułuje. Jeżeli pojawią się wątpliwości co do jakości jego słyszenia, trzeba zaproponować rodzicom wykonanie audiogramu oraz konsultację otolaryngologiczną.

Dziecko może dobrze słyszeć, ale nie wypowiadać głosek ze względu na apraksję narządów artykulacyjnych bądź zaburzenia pamięci fonologicznej. Jeżeli zdarzy się, że nauka dziecka mowy na jakimś etapie zatrzyma się, nie należy zaprzestawać nauki komunikacji niewerbalnej. Jest ona w wielu wypadkach bardzo przydatna w terapii mowy. Dziecko, widząc literę jako znak graficzny głoski, łatwiej zapamięta jej brzmienie.

Podczas postępowania terapeutycznego należy bawić się z dzieckiem głoskami, włączając je do zabaw onomatopeicznych. Należy pamiętać by nadać pracy charakter spontaniczności, wyzbyć się sztywności pracy przed lustrem w gabinecie. Dziecko uczy się mowy nie tylko poprzez naśladowanie, ale właśnie robiąc eksperymenty wokalne w czasie różnorodnych ćwiczeń praktycznych.

Należy pamiętać, iz u dzieci z zaburzeniami rozwojowymi wiele problemów językowych wynika z uszkodzeń w obrębie mechanizmów czasowych. Nasze codzienne życie toczy się zazwyczaj w określonym rytmie, który je porządkuje, czyni spokojnym, stabilnym i bezpiecznym. Łatwo zauważyć, że dzieci z zaburzeniami rozwojowymi szybciej się w takim życiu odnajdują a każda nagła zmiana, burząca ten porządek, jest odbierana jako zagrożenie. Dziecko z zaburzeniami rozwojowymi ma kłopoty z dostrzeżeniem rytmu w mowie słyszanej, a także w zjawiskach występujących w środowisku. Rytm nie porządkuje też mowy dziecka z zaburzeniami rozwojowymi mówiącego lub jest sztucznie przez nie eksponowany.

Przechodząc do kolejnego etapu postępowania terapeutycznego, warto ukazać dziecku różne aspekty rytmu występujące w świecie, np. noce i dni, pory roku, dni tygodnia w cyklu miesięcznym, szlaczek ozdobny z cyklicznie powtarzających się elementów, rytm w utworze muzycznym itp. Można to ćwiczyć z dzieckiem, organizując mu bardzo różnorodne zabawy, np. rytmiczne wypowiadanie dźwięków, głosek, wystukiwanie rytmów na bębenku itp. Logopeda powinien włączyć naukę rytmów do zadań programowych. Jej elementy mogą być zawarte w zadaniach rozwijających wiele innych sfer rozwojowych dziecka, np. dużą motorykę, percepcję słuchową działania poznawcze. 

W postępowaniu terapeutycznym z dzieckiem z zaburzeniami rozwojowymi istotną funkcję spełniają równiez sylaby. Pojawia się tutaj zabawa z udziałem uwagi dowolnej, czynnika wolicjonalnego i treningu słuchowego. Produkowane ciągi sylab: ma - ma- ma, ba - ba - ba itp. mają charakter ludyczny i powstają pod wpływem dojrzewania motorycznego dziecka, dzieje się to wszystko bez związku z fonemami wypowiadanymi w otoczeniu i ma charakter czysto przygotowawczy dla fonemów. Sylaba jest tym elementem, który dziecko może nie tylko usłyszeć, ale też wyśpiewać, wystukać lub wyklaskać. Można na przykład wypowiadać sylaby jako pewien rytmiczny ciąg. Przedstawiając obraz graficzny ciągu sylab, można samogłoski zapisać innym kolorem niż spółgłoski, aby zwrócić uwagę dziecka na spółgłoskę, która jest gorzej przez nie słyszana. Dotyczy to oczywiście dzieci, u których równolegle podąża nauka komunikacji. Ten etap terapii ma na celu zautomatyzowanie używania sylab i doprowadzenie do budowania z nich wyrazów.

Należy jednak pamiętać, że zabawę z sylabami można z powodzeniem prowadzić, gdy mamy pewność, iż u dziecka nie występuje agnozja słuchowa ściśle wiążąca się z zaburzeniami słuchu fonematycznego. Dziecko może prawidłowo słyszeć dźwięki, ale niekoniecznie musi je identyfikować, np. słyszy mruczenie kota, ale nie wskaże, do kogo ten głos należy. Nie różnicuje ono też dźwięczności i bezdźwięczności głosek w sylabach fa - wa, do - to, ki - gi itp.

Kolejnym etapem postępowania terapeutycznego z dzieckiem z zaburzeniami rozwojowymi może być etap składania sylab czyli etap słowa. Jeśli nauka czytania całowyrazowego jest prowadzona systematycznie, to dziecko jest wdrożone do patrzenia na etykietę i można mu zaproponować na przykład pracę z kostką sześcienną z naklejonymi sylabami na ściankach. Każdy rzut kostką daje inną sylabę, tworzą się więc ciągi sylab, ale nie zawsze sensownych. To powoduje ich automatyzację. Z wielu powtarzających się sylab powstają też sensowne wyrazy, np. mama, tata, baba, lala. Podczas zabaw można zastosować onomatopeizmy wyrażające ruch, warczenie pojazdu, głosy zwierząt lub odgłosy zjawisk przyrodniczych.

Kolejnym etapem postępowania terapeutycznego z dzieckiem z zaburzeniami rozwojowymi może byc dosówanie spółgłosek do sylab.Można to pokazać graficznie, dosuwając literę do napisanej sylaby. Dziecko słyszy jednocześnie, jak terapeuta wyraża głosem cały ten proces, np. maaa...k, dooo...m. W ten sposób można zbudować wiele prostych, jednosylabowych wyrazów. Podczas zabaw w budowanie słów można wykorzystać obrazki lub przedmioty, których nazwy zostaną użyte. 

Wprowadzi to dziecko w następny etap nauki mowy, którym może być nazywanie obrazów.  Etap świadomego użycia przez dziecko słowa następuje w momencie, gdy w jego umyśle dokona się identyfikacja przedmiotu z określoną kombinacją fonemów. Jest to możliwe, gdy nabędzie ono umiejętności analizy i syntezy nie tylko słuchowej, ale wszystkich danych występujących w otoczeniu.

Dziecko z zaburzeniami rozwojowymi może posiadać wiele ograniczeń, co powoduje liczne luki rozwojowe prowadzące do dysharmonii rozwojowej. Opracowując program terapii, należy te luki uwzględniać i starać się je zapełniać, aby rozwój dziecka jak najbardziej zbliżyć do normy. To, co u zdrowego dziecka dzieje się samoistnie, tutaj trzeba programować i włączać do działania.

Na tym etapie należy koniecznie wykorzystać zestaw obrazów zawierający przedmioty z różnych kategorii znaczeniowych. Przechodzimy z dzieckiem przez wszystkie kategorie wyrazów od rzeczowników, poprzez czasowniki, do stosunków przestrzennych. Należy dać dziecku jednorazowo pięć obrazków, które ma pojedynczo nazwać. Jeśli nazwa przedmiotu nie pojawia się samoistnie na widok obrazka, terapeuta wypowiada ją wyraźnie, a dziecko powtarza. Stopniowo powinno się wymieniać te obrazki, które dziecko już potrafi samodzielnie nazwać, na takie, których jeszcze nie nazywa. Ważne jest, aby widziany przez dziecko obraz wywoływał odpowiednie skojarzenie w pamięci i spowodował nazwanie go. Na tym etapie trzeba wydobyć z pamięci dziecka graficzny obraz słowa i spowodować, że zostanie on skojarzony z przedmiotem widzianym na obrazku. Dziecko musi uruchomić pamięć wzrokową i słuchową, ponieważ nie ma już etykiety podpisującej obraz. Widziany obraz ma wywołać skojarzenie z widzianą kiedyś etykietą. Obrazek i etykieta w pełni budują ślad pamięciowy słowa, które w ten sposób zostaje włączone w stały zasób słów używanych przez dziecko.

Należy pamietać, iz dzieci z zaburzeniami rozwojowymi ma problemy z uogólnianiem. Przywiązują się bowiem do szczegółów i koncentrują wyłącznie na nich. Prawdopodobnie wiąże się to z ograniczoną możliwością dowolnego poznawania przestrzeni życiowej, eksperymentowania z jej elementami oraz deficytami sfery integracyjno-motorycznej. Ujmowanie elementów globalnie, klasyfikowanie pojęć i generalizacja są dla nich ogromnym problemem. Trudne też staje się przejście z etapu obrazka na konkret i odwrotnie. Pojęcie „na stole” u dziecka z zaburzeniami rozwojowymi oznacza tylko to, co zobaczyło na komplecie obrazków, np. piłka na stole. Na pytanie, gdzie jest ołówek, nie odpowie „na stole”. Należy to ćwiczyć z dzieckiem na różne sposoby i w wielu sytuacjach. Słowo jako obraz i słowo jako określony zbiór dźwięków oznaczają dla nas ten sam przedmiot lub sytuację. Dla dziecka niekoniecznie, zwłaszcza gdy dotyczy to stosunków czasowo-przestrzennych czy nazw czynności, które przecież wyrażają ruch, zmienność, operowanie przedmiotami, a zatem nie są statyczne. Tworzenie pojęć i posługiwanie się nimi może być na początku trudne. Jabłko bywa czerwone, żółte, w skórce lub obrane, ugryzione, zepsute - dla nas to ciągle jabłko, dla dziecka nie zawsze.

W terapii dziecka z zaburzeniami rozwojowymi nie zawsze można przewidzieć postępy, a dynamika ustępowania zaburzeń jest zróżnicowana i zależna od wielu czynników. Czas poświęcony na opanowanie poszczególnych etapów jest zależny od tempa rozwoju dziecka. Planując procedury logopedyczne - należy brać pod uwagę wszystkie problemy rozwojowe dziecka, a stymulując rozwój mowy trzeba przełamywać czynniki, które go zaburzają.

Wczesne i właściwe postępowanie diagnostyczne oraz realizacja zindywidualizowanego programu rehabilitacyjnego daje szansę dzieciom z zaburzeniami rozwojowymi na stopniowe przywracanie i rozbudowywanie sprawności w zakresie funkcjonowania językowego, społecznego, poznawczego i emocjonalnego. Należy jednak podkreślić, że efekt postępowania terapeutycznego jest wynikiem wyboru właściwych strategii terapeutycznych, a w ich obrębie zastosowania optymalnych procedur, które będą realizowane przy współpracy wielu specjalistów i zaangażowaniu środowiska rodzinnego. Pamiętać zawsze należy o tym, że podmiotem wszelkich oddziaływań jest dziecko, dlatego najważniejszy jest postulat, by w trakcie długotrwałego procesu terapii dbać o motywację dziecka i podążać za jego zainteresowaniami.

Przypisy:

1. B. Dittfeld, Spróbujmy mówić razem. Program profilaktyki logopedycznej (dla przedszkoli, klas kształcenia zintegrowanego i
integracyjnego), Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2004.

2. G. Jastrzębowska, Przedmiot, zakres zainteresowań i miejsce logopedii wśród innych nauk (w:) Logopedia – pytania i odpowiedzi.
Podręcznik akademicki, (red.) Gałkowski T., Jastrzębowska G., wyd. UO, Opole 2003, wyd. II, t. I, s. 315-329. ISBN 83-7395-029-X

3. Ace K.J. (2003), Krzywdzenie dzieci niepełnosprawnych: rozpoznawanie i redukcja ryzyka, „Dziecko Krzywdzone. Teoria, Badania, Praktyka”, vol. 5, s. 73–80.